TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD: PREGUNTAS Y RESPUESTAS

¿Qué es la personalidad?

 

Es un conjunto de cualidades que configuran nuestra manera de ser, actuar y sentir y que determinan la manera en que vemos, interpretamos y construimos la visión que tenemos del mundo.

 

Un ejemplo de alguna de estas cualidades (llamadas rasgos) es la extroversión. Todos conocemos a gente más extrovertida o más introvertida y tímida. O a gente más impulsiva y abierta a tener nuevas experiencias o menos impulsiva y que prefiere no probar cosas nuevas.

 

La suma de todas estas variaciones entre rasgos (tendencias de maneras de ser) conformará la personalidad de cada uno, la característica psíquica que nos permite diferenciarnos de los demás, haciéndonos únicos. Influye en nuestra manera de pensar sobre las cosas y en las acciones que llevamos a cabo en todo momento.

 

La personalidad es un patrón estable que nos acompañará el resto de nuestra vida.

 

 

¿Qué es un trastorno de personalidad?

 

Si definíamos la personalidad como nuestra manera de ser, un trastorno de personalidad hace referencia a maneras de ser, sentir y actuar -es decir,  cómo nos sentimos nosotros por dentro y cómo nos comportamos- que no se ajustan a las expectativas de nuestra cultura (lo que la gente, o incluso nosotros mismos, esperaríamos de nuestras actuaciones), generándose así ciertas dificultades de adaptación en nuestro entorno social.

 

Estos patrones de pensamiento y acción suelen ser inflexibles, se manifiestan en una amplia gama de situaciones y llevan a la persona a sentir malestar consigo misma y al deterioro de sus relaciones sociales. Además pueden ir acompañados de dificultad para controlar los impulsos y para regular las emociones.

 

Como sucede con la consolidación de la propia personalidad, este tipo de trastornos se desarrolla entre la adolescencia y el principio de la edad adulta y son estables en el tiempo.

 

 

¿Qué es el trastorno de personalidad límite?

 

Es un patrón de personalidad persistente, caracterizado por presentar inestabilidad en estas tres áreas:

• Las relaciones con los demás
• El estado anímico y emocional
• La imagen que se tiene de uno mismo

 

A estas características se les debe añadir la dificultad para controlar los propios impulsos, que influirá en que se produzca además inestabilidad en el comportamiento de la persona.

 

Se estima que este trastorno afecta entre el 1 y el 2 por ciento de la población general y que es más frecuente en las mujeres en una proporción estimada de 3 mujeres por cada hombre que lo presentan.

 

La denominación de límite es fruto de una mala traducción del término borderline que en este contexto se refiere a trastorno fronterizo, llamándose así porque en las medidas de personalidad estándar se sitúa entre los límites del neuroticismo y el psicoticismo (pero siendo una entidad diferenciada).

 

El término límite, por tanto, no hace referencia específica a ninguna limitación funcional en la vida diaria de la persona.

 

El TPL tiene difícil diagnóstico, debido a la gran variabilidad presente entre las personas que cumplen con sus criterios y a que los límites con otros trastornos como la ansiedad, la depresión u otros trastornos de personalidad son bastante difusos.

 

En este sentido, suele ser común que el TLP se presente en asociación otro tipo de desajustes añadidos: los más comunes son depresión, ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de estrés post-traumático, trastornos por abuso de sustancias y el trastorno bipolar.

 

No hay un tratamiento farmacológico específico y eficaz para el TLP. Pese a ello, estas personas suelen recibir bastante mediación por tal de controlar los síntomas de las problemáticas añadidas. que acabamos de citar. Por ejemplo, la sintomatología depresiva sí es algo que se puede tratar con fármacos, como sucede con la ansiosa o la psicótica.

 

Para el diagnóstico del Trastorno Límite de Personalidad se han de dar al menos 5 de los 9 criterios clínicos que lo configuran. Son los siguientes:

1. Grandes esfuerzos para evitar el abandono
2. Existe un patrón de relaciones con los demás muy inestable, siendo característicos los dos extremos que se alternan: idealización o ver solo lo negativo del otro
3. Alteración de la identidad, de la imagen y del sentido de uno mismo, con muchas variaciones
4. Impulsividad dañina para uno mismo en al menos dos áreas (por ejemplo: gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida)
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de autolesiones
6. Inestabilidad del estado de ánimo con muchos altos y bajos durante el mismo día
7. Sentimientos crónicos de vacío
8. Ira inapropiada o intensa o dificultades para controlar la ira
9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves

 

Hay que tener en cuenta que no todas las personas cumplirán los mismos criterios de los presentados, ni la misma cantidad de ellos.

 

 

¿Por qué se tiene el trastorno? ¿Cómo se origina?

 

Las causas exactas que lo originan no están muy claras, ya que no hay un solo factor que explique el por qué una persona lo termina finalmente desarrollando. La explicación la podemos encontrar en la interacción de una serie de factores diferenciados cuya presencia conjunta da lugar a que se cumplan los criterios establecidos.

 

Los factores que inducen (no determinan) a desarrollar un TLP son:

• La genética. Hay elementos de nuestra personalidad que tienen un peso considerable a nivel genético (alrededor de un 50% de nuestra manera de ser puede ser explicada por causas hereditarias).  Estas predisposiciones marcan nuestro temperamento (el ser más o menos ansioso, más o menos impulsivo), pero no se trata en ningún caso de un factor determinante por sí solo.

• El desarrollo biológico. Está estrechamente relacionado con el ambiente (todo lo que hemos vivido), ya que interactúan continuamente. El desarrollo de nuestro cerebro, ya desde que empezamos a gestarnos en el vientre materno, marcará la disposición final de las estructuras que regularán nuestros estados de ánimo y que conformarán nuestra manera de adaptarnos al mundo.

• La bioquímica cerebral. Cada cerebro funciona de manera diferenciada a nivel individual. Los neurotransmisores, que son las sustancias con las que nuestras células se comunican entre sí, tienen procesos de liberación y recaptación (recogida) en los que pueden surgir diferencias personales, de manera que hay gente que presenta una predisposición a tener más cantidad de un determinado neurotransmisor y gente que presenta una predisposición a tener menos cantidad del mismo, lo que influye en nuestro temperamento.

En el caso del TLP, uno de los hallazgos que presentan una mayor evidencia científica es la presencia de un déficit en la producción del neurotransmisor de la serotonina. Una persona que tenga unos niveles de serotonina bajos tendrá mayores dificultades para controlar los impulsos, mayores dificultades para conciliar y mantener el sueño, mayor irritabilidad y un estado de ánimo con mayor tendencia a la depresión.

Es por ello que a nivel farmacológico y desde la psiquiatría se intenta corregir estos déficits en algún neurotransmisor, por tal de que el cerebro del paciente se autorregule de una manera más óptima.

• El ambiente. Como hemos comentado, el desarrollo cerebral no dependerá exclusivamente de factores biológicos, ya que nuestro cerebro se desarrolla en continua interacción con el medio: dónde y en qué circunstancias hemos crecido, nuestra educación, si se ha validado nuestra capacidad de expresar emociones y opiniones a lo largo de nuestra vida, la sociedad y la época en que vivimos… Todas nuestras vivencias individuales jugarán un papel muy importante en la definición de nuestra personalidad. El entorno es importante, pero no determinante: no hay culpables directos.

• El aprendizaje. En el caso del TLP este es un factor especialmente clave. Lo que no permite llevar una vida normal a una persona con una alta sensibilidad emocional son las conductas inapropiadas que realiza; conductas que en un primer momento producen un alivio del malestar, pero que finalmente terminan generando nuevos problemas y empeorando la situación. Todo este repertorio conductual es aprendido: no nacemos con ello.

Se aprende a usar este tipo de conductas porque en una primera instancia parecen útiles, hasta que llega un momento en que el repertorio conductual de una persona se reduce a este tipo de comportamientos, que serán la única vía de escape en situaciones de crisis. Sin embargo, todo lo aprendido puede desaprenderse, y uno siempre está a tiempo de aprender maneras de actuar nuevas, más adaptativas y útiles.

 

Es por ello que la terapia va dirigida especialmente a este apartado, que es el que sí se puede modificar, y es el que finalmente terminará regulando todos los anteriores mediante estrategias oportunas y que funcionen.

 

 

¿Qué les sucede a las personas con una mayor sensibilidad emocional?

 

La hipótesis más aceptada por la comunidad científica es la de que las personas con trastorno de personalidad límite tienen una especial sensibilidad para las emociones. Su cerebro, a nivel biológico es mucho más sensible y reactivo emocionalmente. La amígdala, que es el área cerebral que regula la respuesta emocional de una persona ante un estímulo determinado, está hiperreactiva, por lo que la activación que generará la emoción será muy intensa.

 

Lo que le sucede a una persona con una alta sensibilidad emocional es que tiene una reacción emocional muy elevada ante acontecimientos que puedan ser percibidos  como algo negativo o situaciones molestas o indeseadas. Esta reacción es tan potente que activa las emociones de la persona por encima del límite controlable.

 

Como ejemplo comparativo, imaginemos cualquier situación que pueda interpretarse de manera perjudicial para uno mismo y por tanto genere emociones desagradables. Cualquier persona que no tenga esta sensibilidad emocional, tendrá una reacción de activación ante lo que está sucediendo más sosegada (en una hipotética escala del 0 al 100 partiría del 0 al 60, alcanzaría techo en esta cifra e iría bajando paulatinamente hasta volver al nivel inicial). Las personas con alta sensibilidad emocional, presentarán una activación mucho más abrupta ante un acontecimiento (en la anterior escala podrían llegar al mismo 100) y además este estado de agitación emocional le durará más tiempo y disminuirá de manera más paulatina, teniendo una mayor dificultad en volver a un estado más manejable (alrededor de 50).

 

El largo periodo en el que la persona está en un estado de activación elevado (mayor a 50 en una escala expresada de 0 a 100), que puede durar entre media hora y dos horas, produce un malestar muy intenso, lo que lleva a la persona a realizar conductas inadecuadas por tal de bajar este nivel de activación mediante acciones donde las sensaciones físicas, a veces extremas, contrarrestan el malestar emocional que están sintiendo: estas son las conductas problemáticas que suceden en la vida de la persona: consumo de drogas, sexo sin protección, poner en riesgo nuestra vida, peleas y conflictos, ect.

 

Uno de los principales objetivos terapéuticos es enseñar estrategias alternativas para reducir este malestar, sin consecuencias las consecuencias negativas para la propia persona y para los demás

 

 

¿Cómo afecta la gestión de las emociones en la inestabilidad al resto de aspectos de la vida de la persona?

 

 

 

El siguiente esquema es una explicación de las características principales de un TLP. La ya comentada dificultad para regular y controlar sus reacciones emocionales ante situaciones desagradables o no deseadas influye en 4 apartados, que interaccionan constantemente con el mundo emocional: por un lado la alta activación emocional lleva a la inestabilidad en estas áreas, por otro, las situaciones de inestabilidad de estas áreas generan a su vez una mayor reacción emocional. Se verían afectadas:

• Las cogniciones (pensamientos). Pueden aparecer pensamientos desagradables, de desconfianza, experiencias de disociación (aquello que nos rodea no parece real)… Se pierde la capacidad de controlar el contenido de nuestra mente.
• Las relaciones con los demás. Dificultades en las relaciones con la pareja, amigos, familiares y otras personas en general. Existen relaciones intensas de amor/odio y un fuerte temor al abandono.
• La conducta. El malestar que genera una alta activación emocional nos lleva a realizar conductas inadecuadas e impulsivas por tal de proporcionarnos un alivio momentáneo, que son dañinas para uno mismo. Finalmente se termina perdiendo el control sobre este tipo de conductas y no se contemplan otras soluciones.
• El sentido de uno mismo. Hay dificultades para formarse una idea clara de quién se es, disminuyendo el sentido propio de nuestro yo (lo que puede llevar a tener un sentimiento de vacío crónico, de que nada te llena en ninguna circunstancia).

 

Se reducen la autoestima y la estimación por las propias habilidades.

 

El grado de afectación de estas áreas dependerá de muchos factores y no será igual para todas las personas que tengan el trastorno. Según el contexto, el momento del ciclo vital de la persona y las herramientas que tenga para afrontar las dificultades habrá un grado de afectación variable en áreas como la capacidad de organización personal (hacer planes, realizar actividades y ocupar nuestro tiempo libre), la capacidad para estudiar (pueden haber dificultades de concentración y de mantenimiento del esfuerzo), el desempeño laboral o la propia autonomía.

 

 

¿Mejora con el tiempo el TLP? ¿Se puede superar?

 

Aunque los trastornos de personalidad, como la propia personalidad en sí, suelen ser estables a lo largo del tiempo, algunas características de personalidad sí que se verán reducidas con la edad, como es el caso de la impulsividad.

 

Ya que el aprendizaje y el autoconocimiento juegan un papel muy importante en personas que tienen una alta sensibilidad emocional, puede suceder que la adquisición de nuevas habilidades y estrategias de resolución de problemas (más adaptativas y menos dañinas para la persona y su entorno) unido a un mayor autocontrol de la propia mente que ayude a detectar los primeros síntomas de malestar emocional y a ponerles remedio con estrategias útiles, conlleve que algunos de los criterios diagnósticos del TPL dejen de cumplirse, por lo que la persona ya no presentaría dicho diagnóstico (no se cubrirían los 5 criterios mínimos necesarios).

 

Debemos tener en cuenta que los diagnósticos psiquiátricos acostumbran a ser de todo o nada (se cumplen x criterios o se cumplen menos de los necesarios), pero las características de personalidad son estables en el tiempo y graduales, no desaparecen estas tendencias, se regulan con mayor o menor intensidad.

 

Es importante entender que los rasgos de personalidad que hasta el momento han generado inestabilidad es algo con lo que siempre se tendrá que convivir (las emociones se pueden regular pero no hacerlas desaparecer, una persona irascible o impulsiva no dejará de serlo totalmente: el verdadero cambio se puede producir en las acciones que la persona realiza como respuesta a estos estados emocionales). Sin embargo, el conocer cómo actúan nuestros pensamientos y emociones y cómo se puede hacer frente a estas situaciones, ayuda a funcionar de una manera más óptima que puede comportar un crecimiento personal, un menor sufrimiento (nunca la eliminación total del mismo, pues forma parte de la vida de todas las personas) y una mayor normalización del proyecto vital de cada individuo.

 

 

¿Existe un tratamiento psicológico para el TLP?

 

Sí. El TLP es el único de los trastornos de personalidad que dispone de un tratamiento que ha demostrado eficacia y validez científica. Se trata de la Terapia Dialéctico-Conductual creada por la doctora Marsha Linehan (profesional también diagnosticada de TLP). Este tratamiento combina técnicas de las terapias cognitivo-conductuales con prácticas zen orientales y consta de 4 módulos: habilidades de consciencia plena (mindfulness), competencias de eficacia interpersonal, habilidades de tolerancia al malestar y técnicas de regulación emocional.

 

Originalmente este tratamiento esta pensado para realizarse en grupo, combinándolo con sesiones individuales de psicoterapia, y es por ello que la aplicación recomendada del mismo debería darse dentro de un contexto asistencial amplio, como los recursos de salud pública (personalmente, conozco el grupo del Hospital Vall d’Hebron y del Hospital del Mar en Barcelona, este último liderado por la doctora Carmen Sánchez, una de las pioneras de la aplicación de este tratamiento en nuestro país, formada en Seattle por la propia doctora Linehan). Pese a que este es el marco más idóneo y aconsejado si se tiene la sospecha de este diagnóstico, y como esto dependerá del entorno y los recursos asistenciales disponibles de cada persona en su localidad, cabe añadir que estas técnicas pueden ser también adaptables a un contexto de terapia individual

 

 

Bibliografía consultada

El presente documento se ha elaborado siguiendo los dictados de las siguientes guías clínicas de los sistemas de salud pública para este trastorno:

• Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre el trastorno límite de la personalidad (2009). The National Institute for Health and Care Excellent. Borderline disorder: treatment and manegement. Guía NICE del Sistema Nacional de Salud Británico.
• Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad (2011). Fórum de Salud Mental y AIAQS, coordinadores. Guía de práctica clínica sobre trastorno límite de la personalidad. Barcelona: Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut. Servei Català de la Salut. Pla Director de Salut Mental i Addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya.
• Meleno J. J. y Cabrera C. (coordinadores, 2008). Guía para el profesional del trastorno límite de personalidad. Servicio Madrileño de Salud: Oficial Regional de coordinación de salud mental. Comunidad de Madrid.